Небольшой отрезок сложенного синтетического чулка Stockinette прокладывают между пальцами для создания дополнительного пространства, необходимого при ходьбе. С той же целью временно прокладывают отрезок чулка Stockinette вдоль передней поверхности пальцев. Несколько слоев чулка накладывают на переднюю поверхность голеностопного сустава, чтобы обеспечить в дальнейшем свободное движение в этом суставе (рис. 9.25, В). На стопу накладывается один слой чулка Stockinette, затем — бинт Softcast 7,6 см шириной, сначала — по краю стопы, затем — циркулярно.
После наложения всех слоев полимерного бинта повязку смачивают с помощью влажного эластичного бинта, который способствует лучшей адаптации повязки, а также склеиванию ее слоев. Пока повязка не затвердела, проводится ее моделирование по форме нижней конечности (вокруг лодыжек, вдоль сводов стопы, пальцевой борозды и т.п.). Окончательная фиксация происходит через 30 мин, после чего пациент может ходить.
На стопу и голень накладывают 2 слоя подшинового чулка Stockinette, которые затем тщательно расправляются, чтобы убрать складки. Сложенный вдоль Stockinette прокладывают также между пальцами и вокруг них для создания дополнительного свободного пространства в передней части стопы. По передней поверхности голени накладывают эластичный микрогубчатый хирургический пластырь Microfoam для облегчения снятия фиксирующей повязки и предотвращения травматизации тибиальной области при ходьбе. Подобные прокладки делают и на лодыжках (в 2-3 слоя) и других костных выступах для защиты их от травматизации фиксирующей повязкой.
Предложены различные методики наложения ТСС. Приводим описание методики наложения, что соответствует официальным рекомендациям производителя материалов для полужесткой иммобилизации — компании ЗМ (США). Фактически такая повязка является полусъемной: основу ее составляет несъемная повязка, но ее можно разрезать и использовать повторно (как в съемном, так и несъемном варианте). Эта техника предложена Boogers и Droogmans в 2000 г., и по имени авторов называется BoDro-Cast.
Общеизвестно, что иммобилизация — обездвиживание конечности, необходимое для процесса консолидации костей при переломах и в ряде других ситуаций, не является физиологическим состоянием. Помещение конечности в ригидный «футляр» приводит К ряду осложнений, таких как атрофия мышц, тугоподвижность суставов, регионарный остеопороз, тромбозы глубоких вен, повреждения кожи (пролежни), особенно под иммобилизирующими повязками, допускающими опору на конечность.
Существует несколько различных модификаций разгрузочной повязки.
Первоначальным классическим методом была несъемная гипсовая повязка, полностью закрывающая голень и стопу (отсюда название — Total Contact Cast). Смена такой повязки проводится каждые 3-7 дней, одновременно со сменой ПМ на ране. Предпочтение отдается современным ПМ с высокой впитывающей способностью (альгинаты, гидрофильное волокно и др.). Преимущество данного метода состоит в том, что эффективность разгрузки не зависит от приверженности пациента к лечению.
В какой-то мере аналогом этой технологии является гипсовая повязка со «стремечком», довольно популярная в России. Но последний метод серьезно затрудняет ходьбу по улице, что делает его менее перспективным, чем ТСС.
основные опорные точки, в т.ч. на область раны.
Защита раны от горизонтальных сил трения, которые также серьезно замедляют заживление. Поведенческий аспект: пациент с ТСС обычно меньше ходит.
Уменьшение отека конечности: ТСС, действуя подобно эластичному бинту, устраняет застойные явления.
В связи с этим в дополнен Международному соглашению по диабетической стопе в разделе no разгрузке конечности сформулирована следующая позиция: «Total Contact Cast — наиболее предпочтительный метод разгрузки при неинфицированных подошвенных язвах в отсутствие критической ишемии. Эквивалентен ему готовый полимерный сапожок. Предпочтительно применение несъемных приспособлений, т. к. это устраняет зависимость от приверженности пациента к лечению и значительно улучшает результаты. Полубашмак или иммобилизирующая повязка на стопу при подошвенных нейропатических язвах рекомендуются, лишь если ТСС или съемный сапожок противопоказаны или не переносятся пациентом».
При язвах на тыле стопы или в проекции ахиллова сухожилия заживлению препятствует ношение уличной обуви (допустима лишь домашняя, не травмирующая рану). Если верх обуви прикасается к области раны (например, на тыле стопы или в области I плюснефалангового сустава), нужно сделать в нем отверстие.
Во втором случае необходимы специальные разгрузочные приспособления. До недавнего времени в России из них применялся главным образом разгрузочный полубашмак. Но на сегодняшний день методом выбора является иммобилизирующая разгрузочная повязка из полимерных материалов на голень и стопу.
Какие бы современные ПМ ни применялись, если пациент наступает на рану, рана заживать не будет. Эта простая, но важная истина забывается очень часто. Поэтому обязательное условие скорейшего заживления — 100%-е устранение нагрузки на рану.
Следует помнить, что пациент рекомендации по разгрузке конечности часто выполняет не полностью. Это связано с тем, что из-за нарушения болевой чувствительности при СД трофические язвы у большинства больных безболезненны, поэтому пациент не испытывает никакого дискомфорта при ходьбе. В связи с этим требуются дополнительные усилия, чтобы пациент понял необходимость разгрузки, а также контроль выполнения этих рекомендаций.
